Ailevi Akdeniz ateşi ve amiloidozisi olan hastalarda renal transplantasyonun sonuçları

Abstract

Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA) (Familial Mediterranean Fever; FMF), etiolojisi tam olarak bilinmeyen, tekrarlayan ve kendini sınırlayan ateş, peritonit, sinovit ve plorit ataklan ile karakterize bir hastalıktır. AAA'nden sorumlu gen 16. kromozomdadır ve otozomal resesif kalıtım söz konusudur. Özellikle tedavisiz AAA olgularında görülebilen AA tipi amiloidoz, ölümcül bir gelişimdir. Amiloidoz ile atakların tipi, şiddeti ve sayısı arasında bir ilişki yoktur. Klinik olarak amiloidozis, kendisini proteinüri ile gösterir. Mikroalbuminüri varlığı erken bulgu olabilir. Etkin tedavi yapılmazsa, ortalama 7 yıl içinde nefrotik sendrom ve son dönem böbrek yetmezliği gelişir. Amiloidoz son dönem böbrek yetmezliğine sebeb olan en sık ikinci metabolik hastalıktır. Ailevi Akdeniz Ateşi olan hastalardaki böbrek amiloidozu glomerüllerde AA fibril birikmesi sonucu nefrotik sendrom veya böbrek yetmezliği ile ortaya çıkar. European Dialysis and Transplantation Association (EDTA) ya üye ülkeler arasında amiloidozis, son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastaların 1.6 % dan sorumludur. AAA hastalarının çoğu Mısır, İsrail ve Türkiye'de yaşamaktadır. Tekrarlama riskine ve yüksek mortalite oranlarına rağmen amiloidozlu hastalar transplantasyon için değerlendirilmelidirler çünkü böbrek transplantasyonu ile yaşam süresi diyalizden daha iyi görünmektedir. Ağustos 1984-Kasım 2003 tarihleri arasında, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı bünyesinde 42 renal transplant hasta değerlendirildi. AAA ne sekonder amilodozu olan 14 böbrek transplantasyonlu hasta ile randomize olarak seçilmiş 28 böbrek transplantasyonu yapılmış hastalar kontrol grubu olarak karşılaştırıldı. Her iki grup yaş, cinsiyet, immünosüpresyon protokolleri ve transplantasyon süreleri açısından benzerdi. Ortalama HLA uyumsuzluğu 3 ± 1 idi ( 1-4 ). Kontrol grubundaki hastalarda SDBY nedeni 25 hastada kronik glomerülonefrite, 2 hastada kronik pyelonefrite, 1 hastada obstrüktif üropatiye bağlıydı ve bir hastada SDBY nedeni bilinmiyordu. AAA olan tüm transplant hastaları kolşisin tedavisi ( 1-2 mg/gün) alıyordu. Bu çalışmada greft ve hasta yaşam sürelerine, greft ve hasta kaybı nedenlerine, greft fonksiyonuna, akut rejeksiyon ataklarının sıklık ve ortaya çıkma zamanına, greftte amiloidozun tekrarlamasına ve siklosporin ile takrolimus doz ve serum düzeylerine bakıldı. Aynı zamanda hipertansiyon, gastrointestinal problemler ve ciddi enfeksiyonların oluşumuna da bakıldı. Değerlendirilmeye alınan 14 amiloid hastasının ortalama yaşları 33± 8 ve kontrol hastalarının ortalama yaşları 35± 9 du. Amiloid grubunda erkek/kadın oranı 11/3 iken kontrol grubunda 23/5 di. Hasta grupları arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı (p>0.05). Amiloid grubunda 6 greft kaybı (4 düşünülen allograft nefropati, 1 tekrarlayan amiloid ve 1 çalışan greft ile ölüm) ve kontrol grubunda düşünülen allograft nefropatiye bağlı 2 greft kaybı oldu. Amiloid grubunda, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 10 yıllık greft yaşam süresi daha düşüktü ( 53% ve 83%), fakat 5 yıllık greft yaşam süresi oranlarında anlamlı farklılık yoktu ( 71% ve 83%). Hastaların takip süreleri boyunca, hasta yaşam süreleri kontrol grubuna göre amiloid hastalarında daha kısaydı. Kontrol grubunda hasta yaşam süresi 5 ve 10 yıl için 89% iken amiloid hastalasrında sırasıyla 71% ve 53% dü. 5 amiloid hastası greft kaybından sonra dializ tedavisi altındayken yaşamlarını yitirdi. Ölüm nedenleri kalp yetmezliği (n=1), sepsis (n=3), posttransplant lenfoproliferatif hastalık (n=1) ve serebrovasküler hastalıktı (n=1). Transplantasyondan sonraki 3 yılda amiloid hastalarının ortalama serum kreatin konsantrasyonları daha düşük seyretti, fakat bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi. Amiloid hastalarında akut rejeksiyon daha azdı. Amiloid hastalarında 14% iken kontrol grubunda 32% akut rejeksiyon görüldü. Siklosporin dozları ( 6-8 mg/kg/gün ) ve kan seviyeleri her iki grupta ( 8 amiloid hastası ve 6 kontrol hastası ) transplantasyondan sonra 1,3 ve 12. aylar ile son takipte karşılaştırıldı. Siklosporin dozları posttransplant 3. ayda amiloid hastalarında ve kontrol grubunda sırasıyla 6.4 ± 2.9 mg/kg/gün ve 5.0 ± 1.2 mg/kg/gün olarak tespit edildi (p=0.3). Posttransplant 3. aydaki siklosporin düzeyleri ise amiloid hastaları ve kontrol grubu için sırasıyla 372.3 ± 193.5 ng/mlve 323.8 ± 131.1 ng/ml olarak bulundu ( p= 0.6 ). Hastaların son takiplerindeki siklosporin dozları amiloid hastaları ve kontrol grubu için sırasıyla 3.4 ± 1.0 mg/kg ve 2.7 ± 0.7 mg/kg idi ( p=0.1). Amiloid hastalarının ve kontrol grubunun son takiplerindeki siklosporin düzeyleri ise sırasıyla 105.6 ± 52.7 ng/ml ve 106.2 ± 42.7 ng/ml'dir. Amiloid grubundaki transplant hastalarının hepsi normotansifti, yani bu hastaların hiçbirinin antihipertansif kullanmasına gerek yoktu. Kontrol grubunun ise % 50' si hipertansifti ve tedavi alıyorlardı. Bu hastalardan 6 taneside birden fazla ilaca ihtiyaç duyuyordu. Bu farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı ( p = 0.006 ). Ciddi gastrointestinal bulgular, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı gibi, 5 amiloid hastasında (%35) ve 4 kontrol grubundaki hastada (%7) görüldü (p = 0.03 ). Malignansi amiloid hastalarından sadece birinde posttransplant myeloproliferatif hastalık olarak görüldü. Sonuç olarak, amiloidoza sekonder SDBY ne bağlı böbrek transplantasyonu olan hastalarda uzun dönem verileri başka nedenlere bağlı SDBY nedeniyle böbrek transplantasyonu olmuş hastalarla birbirine yakındır. Sürekli kolşisin tedavisi AAA semptomlarını ve amiloidoz tekrarını önlemek için şarttır.