Çocuklarda uygulanan kaudal bupivakain, ropivakain ve bunlarla ketamin kombinasyonunun postoperatif analjezi, stres hormonlarına etkisi

Abstract

Alt batın ve genitoüriner cerrahi geçiren çocuklarda, tek başına ya da genel anesteziye ek olarak uygulanan kaudal blok postoperatif dönemde oldukça etkin ve iyi bir analjezi sağlar. Özellikle genel anestezi ile uygulandığında; stres cevabı baskılayarak nöroendokrin yanıtı önler, inhalasyon anesteziklerine duyulan ihtiyacı azaltır ve daha uzun postoperatif analjezi olanağı sağlar. Kaudal anestezide çocuklarda yaygın olarak kullanılan % 0.25 konsantrasyonunda 1 ml/kg dozda bupivakain, dört ile sekiz saat gibi uzun süreli analjezi sağladığı bilinmektedir. Ropivakain, bupivakain ile karşılaştırıldığında; nörotoksik, kardiotoksik etkilerin ve motor bloğun daha az olduğu, bupivakaine benzer analjezik etki gösteren bir ajandır. Kaudal anestezi uygulamalarında lokal anestezik ajana eklenen opioid, ketamin, tramadol, neostigmin, deksmedetomidin ve klonidin gibi ilaçların postoperatif analjezi süresinin uzattığı ve ek analjezik ihtiyacını azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu tez çalışmasında genel anestezi uygulaması sonrası dört grupta : Grup B: % 0.25?lik bupivakainden 0.75 mL / kg Grup BK: % 0.25?lik bupivakainden 0.75 mL / kg + 0.5 mg / kg Ketamin Grup R: % 0.2 ropivakainden 0.75 mL / kg Grup RK: % 0.2 ropivakainden 0.75 mL / kg + 0.5 mg / kg Ketamin içeren solüsyonları 0.5 mL / sn hızla verdik. Kaudal anestezi uyguladığımız çocuklarda; bloğun intraoperatif hemodinami üzerine, postoperatif analjezi süresi ve ek analjezik gereksinimine, ailenin ve çocuğun memnuniyeti ayrıca kaudal bloğun cerrahi strese olan yanıta etkisini araştırmak için, indüksiyon sonrası ve 1. saatteki serum kortizol, insülin ve kan glukoz düzeyi ile stres hormonlarındaki olası değişime bakılarak gruplar arasındaki farkları göstermeyi amaçladık. Ağrının değerlendirilmesinde `Oucherin ağrı skalası ile postoperatif dönemde de ` Aile ağrı skalasını kullandık. Çalışmamızdaki tüm gruplarda kalp hızı ve kan basınçlarında intraoperatif bir artış saptanmadı. Ropivakain ve bupivakain gruplarındaki değişiklik anlamsız, ketamin eklediğimiz gruplarda bu veriler preoperatif değerlere göre anlamlı olmayan düşüşler gösterdi. Postoperatif analjezi süresi; bupivakain grubunda 5±3.23 , ropivakain de 5±3.1, ketamin eklenen gruplardaysa BKda 10±4.32, RKda ise 10±4.01 saat olarak bulundu ve hiçbir olguda motor blok gelişmedi. Sırasıyla grup B ve R?de 5 olguda, ketamin eklenenlerde ise BKda 4, RKda 3 olguda ilave analjezik yapıldı. Stres hormonları incelendiğinde; insülin düzeyinin yalnızca grup Rde belirgin arttığını, kortizol düzeyinin ise grup RK de azaldığını, diğer gruplarda değişmediğini saptadık. Kan glukoz düzeyleri tüm gruplarda klinik önemi olmayan anlamlı bir artış gösterdi. Çalışmamızda yüksek oranda olmasada tüm olgularda % 25 bulantı ve % 17.5 kusma dışında ketamin gruplarıda dahil olmak üzere herhangibir komlikasyona rastlamadık. Alt batın cerrahisi geçiren çocuklarda; genel anesteziye ek olarak uyguladığımız kaudal anestezide; kortizol ve insülin düzeylerini arttırmadan cerrahi stresin azalabildiğini, glukoz düzeyindeki artışın ise klinikte anlamlı olmadığını; postoperatif dönemde çocuk ve aile açısından ağrısız ve rahat geçtiğini, kaudal anestezide kullandığımız 0.75 ml/kg, % 0.2 ropivakain ile % 0.25 bupivakainin benzer etkinlikte olduğunu, her iki ajana eklenen 0.5 mg/kg ketaminin, analjezik süresini uzattığını,hemodinamik stabiliteyi koruduğu, motor blok ve solunum depresyonu oluşturmadığını, postoperatif dönemde sedasyon ve diğer yan etkilerin gözlenmediğini, ek analjezik ihtiyacının azaldığını saptadık. Çocuklarda uzun süreli postoperatif analjezi için bupivakain ve ropivakain?e eklenen ketaminin kaudal anestezide güvenle kullanılabileceği düşüncesindeyiz.